Вся правда о трагедии над Боденским озером

(Продолжение. Начало в №№ от 22, 24- 27, 29 мая)

Оценка действий диспетчерской службы

К моменту катастрофы в диспетчерском зале Цюриха остались диспетчер, который осуществлял процедурный и радиолокационный контроль на двух рабочих местах, и его ассистентка. Поэтому любая совершаемая ошибка, неправильное распределение внимания или забывчивость при принятии важных решений могли привести к опасным ситуациям, так как рядом не было никого, кто мог бы вовремя заметить ошибку, вмешаться и исправить. Режим работы в ночное время должен был быть организован по-другому.

В 21:29:50 «Боинг-757-200» достиг эшелона 360, но не сообщил об этом, так как данный доклад не предписан (это весьма сомнительно - прим. Р. П.).

Во время первого радиообмена с Региональным центром управления воздушным движением Цюриха (РЦУВД Цюрих) в 21:30:11 экипаж Ту-154М сообщил о своей высоте полета. Если бы диспетчеру бросилось в глаза то, что «Боинг-757-200» только что достиг этой же высоты, и два самолета двигаются друг к другу под прямым углом, он мог бы сразу дать российскому экипажу команду снизиться. В тот момент расстояние между самолетами еще было около 64 морских миль (около 118 км). Однако диспетчер в это время интенсивно занимался подлетом опоздавшего А-320 авиакомпании «Аэро Ллойд Флюграйзен»* к аэропорту Фридрихсхафена, для чего должен был преместиться на правое рабочее место. Он многократно пытался дозвониться до аэропорта, что оказалось невозможно из-за технической неисправности в резервной телефонной системе (а основную уже отключили техники - прим. Р. П.). Диспетчер потратил на это очень много времени и внимания и пренебрег ведением Ту-154М и «Боинга-757-200» (с левого рабочего места - прим. Р. П.). Из-за нефункционирования оптической системы предупреждения столкновений он не был предупрежден о приближающейся опасности столкновения.

В 21:34:49 диспетчер дал первое указание Ту-154М срочно снизиться до эшелона 350 (10 668 м), когда расстояние между самолетами уже было 7 морских миль (примерно 13 км). В 21:34:56 (в этот момент как раз завершилось указание диспетчера, а на борту российского самолета система предупреждения столкновений ТКАС потребовала «набрать высоту» - прим. Р. П.) Ту-154М уже мог бы занять безопасный эшелон 350. Но для этого надо было, чтобы указание диспетчера на снижение прозвучало, как минимум, за минуту до того, как это было сделано - в 21:33:49.

Когда в 21:35:03 экипаж Ту-154М не отреагировал вербально на первое указание о снижении, диспетчер повторил его с большим давлением в голосе. Он во второй раз употребил слово «ускорьте» (досл.: «срочно»). Информация: «У меня пересекающий борт» в первом указании не соответствовала срочности ситуации. Лучше было бы употребить слово «немедленно», а не «срочно». И, учитывая малое расстояние между самолетами (около 5,5 морских миль - 10 км), дать точную информацию о приближающемся самолете, например: «У вас пересекающий борт на эшелоне 360 вам под 10 часов».

В своем втором указании в 21:35:13 диспетчер дал еще и ошибочное положение конфликтного самолета: «Да... У нас борт вам под два часа на эшелоне 360». Фактически «Боинг-757-200» находился в позиции под 10 часов (нос самолета - центр предполагаемого циферблата часов, «под 10 часов» значит, «слева впереди» - прим. Р. П.). Тем самым диспетчер на короткое время сбил экипаж Ту-154М с толку.

После того как диспетчер увидел на левом мониторе, что Ту-154М приступил к снижению, он посчитал проблему решенной и обратился снова к правому монитору, где экипаж А-320, подлетающего к Фридрихсхафену, снова вышел на связь. На правом мониторе были представлены и Ту-154М, и «Боинг-757-200». Но связь с ними осуществлялась только с левого рабочего места.

А-320 отнял у диспетчера все внимание и время. Так что последний не воспринял ни снижение «Боинга-757-200», ни доклад его экипажа о выполнении команды ТКАСа.

Когда диспетчер посчитал решенной проблему с А-320, он снова сконцентрировал свое внимание на обоих самолетах. К этому времени столкновение уже произошло, и он увидел на мониторе радара лишь красную метку Ту-154М. Обращения диспетчера к Ту-154М в 21:36:01, в 21:36:23 и в 21:37:17 остались без ответа. «Боинг-757-200» больше не был виден на мониторе радара, и его диспетчер не вызывал.

Выдерживание предписанного эшелонирования (назначения высот) (более раннее разведение диспетчером самолетов по высоте, хотя бы за минуту до того, как это было сделано - прим. Р. П.), наверняка предотвратило бы выдачу команд ТКАСом и катастрофу.

Диспетчер был ответственен за весь контроль движения в воздушном пространстве РЦУВД Цюрих. Он выполнял задачи по процедурному и радиолокационному контролю, управлял воздушным движением в секторе подлета аэропортов Санкт-Галлена и Фридрихсхафена, а также функции руководителя смены и системного менеджера. Задачей диспетчера процедурного контроля (у левого монитора - прим. Р. П.) было постоянно анализировать и сравнивать данные о прохождении полета на стрипах (полосках бумаги с планом полета - прим. Р. П.) с (реальными) позициями самолетов на радарах мониторов. Но времени для этого у диспетчера не было, так как он был полностью занят А-320-м.

Федеральное ведомство по расследованию авиапроисшествий (ФВРА) считает, что диспетчер был не в состоянии выполнять все возложенные на него задачи. Причина - в планировании ночной смены, которая не обеспечивала постоянное наличие диспетчеров на обоих рабочих местах. Задача руководства и менеджеров диспетчерской службы была в том, чтобы выявить этот недостаток и принять соответствующие меры по его устранению. Однако вышеназванные институты терпели сложившуюся практику на протяжении многих лет. Другой причиной было неправильное распределение приоритетов и направленное только в одну сторону внимание диспетчера, который сразу не оценил опасность ситуации.

Человеческий фактор

Поздний и неожиданный подлет самолета А-320 к Фридрихсхафену оказал негативное влияние на ситуацию. Оба диспетчера ничего о нем не знали и не могли предусмотреть необходимость одновременного контроля и (правого) сектора подлета к аэропорту и (левого) сектора общего воздушного пространства РЦУВД Цюрих. Когда техники переключили рабочее место диспетчера в режим «Fallback-Modus» (в котором система перестала анализировать месторасположение самолетов на предмет их возможного сближения, подробнее - в "КП" от 26.05. с. г. - прим. Р. П.), тот не осознал и не мог предусмотреть последствий.

Когда техник спросил диспетчера, можно ли отключить основную телефонную систему, тот был сначала против, так как она ему была нужна. Однако после разговора с уходящим с работы менеджером, разрешил сделать это. В резервной телефонной системе случилась техническая неисправность. В справочнике о действиях в срочных ситуациях сказано, что есть третья возможность телефонной связи. Но это было диспетчеру неизвестно, и поэтому он не принял во внимание использование на рабочем месте мобильного телефона. Как минимум, у одного из ассистентов было чувство, что диспетчер после разговора с техником был рассержен (это могло повлиять на ситуацию, из-за этого диспетчер мог потерять концентрацию - прим. Р. П.).

* - В отчете не указаны названия фирм, но нам они известны.

** - Международное время здесь и далее везде в отчете. В Берлине, соответственно, + 2 часа, в Москве - +4, в Уфе - +6.

Время столкновения - 21:35:32.

(Окончание следует).